概述

• 皮肤鳞状细胞癌（SCC或CSCC）是第二常见的皮肤癌，发病率呈上升趋势
• 虽很少转移，但可造成局部破坏和毁容，总体预后良好，5年生存率约98%
• 鼓励参与临床试验
• 指南更新内容

危险因素

• 环境因素：阳光暴露（慢性累积、晒伤次数）、室内晒黑
• 皮肤特征：浅色皮肤、头发和眼睛颜色
• 前驱病变：光化性角化病（AKs）、鲍恩病
• 其他：瘢痕/慢性伤口（马乔林溃疡）、遗传综合征（白化病、着色性干皮病）、免疫抑制（器官移植、淋巴瘤、HIV等）

临床表现与检查

• 病史和体格检查
• 皮肤活检：怀疑浸润性病变时取至深部网状真皮；高危人群低阈值活检；由有经验的专业人员进行病理评估
• 影像学检查：怀疑局部广泛或转移时进行，MRI用于神经周围/深部软组织受累，CT用于骨病变；脑部增强与非增强MRI排除骨侵犯病例亚临床皮质受累
• 淋巴结检查：超声引导活检（芯针活检优于细针穿刺），初始阴性但临床高度怀疑时考虑切除活检

风险分层

局部CSCC风险分层

• 低风险：低风险部位（躯干、四肢）且肿瘤直径≤2cm；边界清晰、原发疾病
• 高风险：低风险部位2cm<直径≤4cm；高风险部位（头、颈、手、足、胫前、生殖器）；边界不清、复发性肿瘤、快速生长、神经系统症状（提示神经周围侵犯）、低分化
• 极高风险：直径>4cm；淋巴/血管侵犯、神经周围侵犯（PNI）、促结缔组织增生性/浸润性肿瘤、免疫抑制、既往放疗/慢性炎症部位
• 区域癌化/融合性表皮发育异常：UV诱导的弥漫性AKs和浅表SCC，AKs需及时治疗和活检

分期系统

AJCC头颈部皮肤癌TNM分期

• T（原发肿瘤）：TX（无法评估）、Tis（原位癌）、T1（≤2cm）、T2（>2cm≤4cm）、T3（>4cm或轻微骨侵蚀/PNI/深部侵犯）、T4（肉眼皮质骨/骨髓/颅底侵犯）
• N（区域淋巴结）：临床N（cN）/病理N（pN），按转移数量、大小、包膜外扩展（ENE）分层
• M（远处转移）：M0（无）、M1（有）
• G（组织学分级）：GX（无法评估）、G1（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化）、G4（未分化）
• 预后阶段：0期-IV期（基于T、N、M组合）

区域淋巴结分期系统

• AJCC第7版（2009）：按淋巴结大小、侧别分层
• AJCC第8版（2017）：增加ENE状态分层
• Forest 2010 N1S3：按淋巴结数量、大小分层
• NCCN风险分级：低（1个≤3cm，ENE-）、中（1个>3cm或≥2个，ENE-）、高（≥1个ENE+）

预防

• 日常防晒：定期使用防晒霜降低AKs和CSCC发生率
• 口服烟酰胺：降低高危患者新CSCC发病率及复发/转移风险
• 口服维甲酸：减少AKs和新CSCC发生（需注意副作用和致畸性）
• 积极治疗癌前病变：首次发现时治疗预防浸润性肿瘤

治疗方案

癌场化/融合性表皮发育异常

• 预防：日常防晒、口服烟酰胺
• 治疗方式：
  • 局部用药：首选卡泊三醇/氟尿嘧啶；其他（2B类）：氟尿嘧啶、咪喹莫特、替拉替尼、双氯芬酸
  • 破坏性治疗：首选消融激光唇红切除术或电外科破坏；其他：冷冻治疗、化学剥脱、皮肤磨削、激光
  • 其他：光动力疗法（PDT）、口服维甲酸、卡培他滨

日光性角化病（AK）

• 预防：规律防晒、口服烟酰胺
• 治疗：
  • 一线：5-FU、替拉替尼、咪喹莫特、PDT
  • 其他：冷冻疗法、化学剥脱、皮肤磨削、激光
  • 唇部AK：手术、电干燥、激光等

原位鳞状细胞癌

• 咪喹莫特、5-FU、PDT、冷冻疗法

局部SCC治疗

• 低风险CSCC：
  • 首选：刮除术+电干燥术（C&E，适用于浅表病变）、莫氏手术/PDEMA、剃除术、标准切除术
  • 拒绝手术/非手术候选者：放疗
• 高风险/极高风险CSCC：
  • 手术：莫氏手术/PDEMA（由专业医生进行）、前哨淋巴结活检（SLNB，极高风险考虑）、手术重建
  • 放疗：与放疗科医生共同确定；辅助放疗适用于PNI、直径≥6cm、复发、切缘阳性、免疫抑制等
  • 系统治疗：术后切缘阴性+高危特征者，辅助放疗后首选西米普利单抗-rwlc；新辅助西米普利单抗-rwlc（快速生长、转运转移等情况）
• 局部晚期CSCC（laCSCC）：
  • 可手术：新辅助西米普利单抗-rwlc（多学科讨论）
  • 不可手术：放疗±系统治疗、系统治疗
  • 区域淋巴结：头颈部考虑放疗±同步系统治疗
• 卫星灶/转运转移（S-ITM）：
  • 多学科讨论：系统治疗±放疗、区域治疗（肢体隔离灌注/热灌注）；可切除者考虑新辅助系统治疗
• 区域淋巴结受累：
  • 检查：细针穿刺/芯针活检，阳性者术前影像学
  • 治疗：手术切除优先；非手术者放疗；切缘阳性/不良特征者辅助放疗±系统治疗

系统治疗推荐

• 与放疗/手术联合：首选顺铂；其他：EGFR抑制剂、卡铂±紫杉醇
• 单用（无法放疗/手术）：首选西米普利单抗-rwlc、帕博利珠单抗；其他：纳武利尤单抗
• 远处转移：鼓励临床试验；免疫治疗为主，姑息放疗/手术缓解症状

病理原则

活检报告原则

• 由有经验的专业人员评估，活检标本不要求报告切缘

切除报告原则

• 标本标注以报告切缘状态；报告浸润深度/解剖层次；必要时冰冻/永久切片、免疫组化

切除标本病理报告要素

• 临床医生提交：解剖位置、临床直径、原发/复发、临床/放射学PNI、风险因素
• 病理医生报告：切缘状态、分化程度、浸润深度、PNI、淋巴血管侵犯、高危/低危组织学、其他特征

随访与管理

随访安排

• 局部疾病：根据风险调整频率，低/高/极高风险患者不同；临床检查不足时考虑影像学
• 区域/S-ITM疾病：特定频率随访，必要时影像学
• 复发风险：70%-80%复发在初始治疗2年内；13%-50%患者5年内新发SCC，需监测皮肤黑色素瘤和BCC

患者教育

• 防晒、皮肤/淋巴结自我检查、及时就医
• 高危患者：增加监测、预防性措施；重复教育（短信提醒对移植患者有效）

原则与方法

• 病理学原则：见上述病理部分
• 治疗原则：完全切除肿瘤，保留功能和美观；个体化决策
• 放射治疗原则：参考ASTRO指南；延长分割改善美容；广泛PNI需覆盖近端神经；遗传易患性/结缔组织病为禁忌；外照射/近距离放疗（特定部位有效）
• 系统治疗原则：见上述系统治疗部分
• PDEMA技术原则：可视化整个手术边缘表面；通过冰冻/石蜡包埋实现；莫氏手术是示例之一
• 癌症风险评估与咨询原则：基因检测分前/中/后阶段；罕见遗传综合征（XP、RDEB）转诊至专业中心；建议遗传专业人员参与

缩写与分类

• 缩写：ALA、BED、NSGC等
• NCCN证据和共识类别：1类（高证据+一致共识）、2A类（中等证据+一致共识）、2B类（低证据+一致共识）、3类（任何证据+分歧）
• NCCN偏好类别：首选干预、其他推荐干预、特定情况下有用的干预

指南更新总结

（详见各SCC-1至SCC-E章节修订内容，包括检查、风险分层、治疗方案、随访等部分的调整）